如何奠定醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展之堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

添加日期：2019年2月19日 閱讀：1117

經(jīng)過多年的改革探索，我國(guó)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了制度轉(zhuǎn)型和快速發(fā)展，其成就可圈可點(diǎn)，并得到國(guó)際社會(huì)之贊揚(yáng)。同時(shí)應(yīng)該看到，醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在不少問題，醫(yī)療保障資源不足且配置不合理甚至存在浪費(fèi)，部分社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障水平過低，因病致貧、因病返貧的問題還沒有從根本上得到解決。今后一個(gè)時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)從規(guī)模擴(kuò)展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展。今年的工作就是要為醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因而可以從醫(yī)療保障制度安排、運(yùn)行機(jī)制和基礎(chǔ)工程等方面來理解今年國(guó)家醫(yī)療保障局的工作重點(diǎn)。



一、制度安排

近20多年來，我國(guó)陸續(xù)實(shí)施了若干醫(yī)療保障制度，形成了一個(gè)醫(yī)療保障體系，為提高全社會(huì)的醫(yī)療保障水平發(fā)揮了積極作用。然而，優(yōu)化醫(yī)療保障體系是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，目前這一體系及其制度仍存在一些缺陷。例如，某些制度定位不明確，各制度之間的職責(zé)分工也不夠清晰，群體間基本醫(yī)療保障權(quán)益差距過大，補(bǔ)充性醫(yī)療保障發(fā)展緩慢。這就使得整個(gè)醫(yī)療保障體系的公平性不足且運(yùn)行效率不高。

國(guó)家醫(yī)療保障局把居民醫(yī)保制度整合和大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度完善作為今年工作的重點(diǎn)，是從當(dāng)前現(xiàn)實(shí)出發(fā)的一種理性選擇。

早在10多年前，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，2016年初國(guó)務(wù)院發(fā)文要求全國(guó)各地普遍實(shí)施此項(xiàng)整合，但由于種種原因，至今部分地區(qū)還沒有完成此項(xiàng)任務(wù)，因而今年必須完成此事。完成整合后，必須建立全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這也應(yīng)當(dāng)在今年完成。

醫(yī)療救助是一個(gè)重要的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目，但現(xiàn)行制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏有效的銜接，現(xiàn)在此兩項(xiàng)工作均由醫(yī)療保障部門主管，因而估計(jì)今年國(guó)家醫(yī)保局會(huì)出臺(tái)相應(yīng)的制度或政策，以進(jìn)一步明確二者職責(zé)分工，并建立有效的銜接機(jī)制，使之在防止因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮更有效的作用。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中遇到諸多困難，需要更加明確的制度定位。但此項(xiàng)政策近期不能明確歸入某個(gè)制度，也不能簡(jiǎn)單停止執(zhí)行，因而需要采用一種妥善的辦法，讓其逐步過渡。國(guó)家醫(yī)療保障局今年的工作要點(diǎn)中提出建立其待遇清單，這將有益于其未來明確定位。

此外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶近年來飽受詬病，但此事改起來比較復(fù)雜，可能還需要等待一段時(shí)間才能夠有實(shí)質(zhì)性的舉措，因而沒有在今年的工作要點(diǎn)中看到。

二、運(yùn)行機(jī)制

現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度的多數(shù)制度已經(jīng)運(yùn)行多年，總體上看是有效的，但現(xiàn)行醫(yī)療保障體系在運(yùn)行中也遇到一些問題，例如醫(yī)療保障待遇的確定和調(diào)整機(jī)制、醫(yī)療保障籌資、醫(yī)療保障相關(guān)的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格確定與支付，還有屢禁不止的醫(yī)保詐騙行為，日前發(fā)現(xiàn)的“沈陽(yáng)騙保案”就非常典型。

為此，國(guó)家醫(yī)療保障局確定了今年的幾項(xiàng)重點(diǎn)工作：基金監(jiān)管、籌資機(jī)制、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、醫(yī)保支付方式改革、藥品招采制度改革等。

今年重點(diǎn)工作中，排在第*的是“維護(hù)醫(yī)保基金安全”。事實(shí)上，基金長(zhǎng)期收支平衡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的基礎(chǔ)，這是醫(yī)療保障部門的基本職責(zé)。因此，要持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

籌資方面，需要建立國(guó)家財(cái)政、社會(huì)成員和用人單位三者之間合理的籌資比例關(guān)系，就當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)而言，需要適度增加個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，需要確定全國(guó)統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)確定方法，采用精算方法，厘定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保目錄屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的范疇，需要從制度目標(biāo)即社會(huì)成員的保障需要出發(fā)，根據(jù)醫(yī)藥服務(wù)供給變化和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，采用科學(xué)合理的方法，建立穩(wěn)定的規(guī)則。

關(guān)于醫(yī)保支付方式，近年來討論頗多，而且不少地區(qū)進(jìn)行了積極的探索，旨在建立科學(xué)有效的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。這樣的探索，今后還會(huì)繼續(xù)得到鼓勵(lì)。同時(shí)將更多地采用大數(shù)據(jù)分析等先進(jìn)技術(shù)手段，有效監(jiān)控醫(yī)藥服務(wù)供求雙方行為，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源合理配置。

國(guó)家醫(yī)保局還將積極推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革，通過藥品招采制度改革，實(shí)行藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材流通和使用管理，減低醫(yī)療保障運(yùn)行成本。

三、基礎(chǔ)工程

醫(yī)療保障是惠及人數(shù)*多、技術(shù)性很強(qiáng)的社會(huì)保障制度，也是一個(gè)十分復(fù)雜的運(yùn)行系統(tǒng)。為了確保其有效運(yùn)行，既要有統(tǒng)一的制度安排，也需要有統(tǒng)一的規(guī)范。然而，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的框架雖然是統(tǒng)一的，但具體的制度和政策各地有很大的差異，尤其是法治不健全，基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，直接影響制度運(yùn)行、宏觀管理和服務(wù)供給。

為此，國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來，按照“書同文、車同軌、行同倫、程同準(zhǔn)”的原則，致力于醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，旨在提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化。今年將在去年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進(jìn)此項(xiàng)工作。以此為基礎(chǔ)，醫(yī)療保障體系架構(gòu)、制度設(shè)計(jì)、政策制定、運(yùn)行管理、服務(wù)供給諸環(huán)節(jié)都將建基于更加科學(xué)的基礎(chǔ)，從而全面提高醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局把“提升醫(yī)療保障法制化水平”作為一項(xiàng)工作重點(diǎn)。事實(shí)上，盡管現(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，《社會(huì)救助暫行辦法》中有關(guān)于醫(yī)療救助的規(guī)定，但部分規(guī)定已經(jīng)不合時(shí)宜，與現(xiàn)實(shí)有較大差距，需要修訂，這是一項(xiàng)非常重要的基礎(chǔ)性工程。當(dāng)然，修改法規(guī)是一件復(fù)雜的事情，但是醫(yī)療保障部門將從現(xiàn)在開始，會(huì)就醫(yī)療保障新的制度框架、各制度職責(zé)定位、有關(guān)主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、運(yùn)行規(guī)則和法律責(zé)任，進(jìn)行深入的研究，提出一系列新的思路和具體建議，提請(qǐng)立法機(jī)關(guān)審議。在自己職權(quán)范圍內(nèi)的事情，國(guó)家醫(yī)療保障局將會(huì)制定相應(yīng)的規(guī)章，以適應(yīng)新的需要。在這一過程中，學(xué)界應(yīng)當(dāng)積極參與，這是責(zé)任，也是機(jī)遇。

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