晚期冠心病治療的新進展

添加日期：2011年1月21日 閱讀：690

　　冠心病不僅是世界范圍內(nèi)主要的死亡原因，而且它所引起的缺血癥狀及心功能障礙也嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，危及人類健康。目前，隨著經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)以及治療藥物的不斷革新，多數(shù)冠心病患者可得到治好，但仍有近10%的冠心病患者因冠狀動脈病變彌漫，或病變血管細小等無條件進行CABG及PTCA治療，藥物治療又不能滿意地控制其心絞痛癥狀，我們將這部分患者稱為晚期冠心病患者。可見，晚期冠心病僅指病變特點，只針對治療而言的。尋找治療晚期冠心病的新途徑，則是心血管病研究和治療的重大課題。本文就晚期冠心病的治療進展綜述如下：
　　激光心肌血運重建術(shù)
　　早在1928年Wearn等緣于受到某些爬行動物心肌血液灌注直接來自心室的啟示，就提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念。1935年，Beck等試用大網(wǎng)膜、縱隔脂肪等種植于心臟表面為心肌供血，效果不佳;1965年，Sen應用針刺法在實驗犬的左心室壁和心腔之間穿刺建立左室-心肌竇樣血管的交通以改善缺血心肌血運，卻發(fā)現(xiàn)這類穿刺孔道在短期內(nèi)都因栓塞或瘢痕形成而閉合;直至70年代中期，隨著激光技術(shù)在醫(yī)學領域應用的較大進展，Mirhoseini等首先應用CO2激光對實驗犬左室缺血心肌打孔直達心腔，造成許多直徑1毫米以內(nèi)的孔道，由于左室腔和心肌內(nèi)毛細血管間的收縮壓差可達7.33Kpa，左室氧合血可經(jīng)激光擊穿的孔道進入心肌血竇內(nèi)，以改善氧供和心肌代謝，稱之為激光心肌血運重建術(shù)(TMR、TMLR)[1]。1988年Mirhoseini報道了12例無法行旁路移植的缺血區(qū)心肌進行激光打孔的經(jīng)驗，肯定了CO2激光對缺血心肌血運重建的效果[2]。隨后的幾年里，全世界數(shù)10個國家相繼開展了TMR的臨床研究和應用。
　　激光心肌血運重建術(shù)的方法按手術(shù)途徑分為心外膜法(TMR、TMLR)和心內(nèi)膜法(PTMR)，后者無需開胸，使用類似PTCA所用的導管將導管送入左心室到達病變部位，用激光自心內(nèi)膜向心室壁打孔，該方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、可達到所有血管供血心肌，但對梗死區(qū)存活心肌的判斷就顯得尤為重要。*近推出的NOGA系統(tǒng)可提供心臟整個心搏周期心室腔三維圖象，據(jù)此心電機械圖象可準確地判斷梗死區(qū)存活心肌的有無和多寡，以此為導向選擇性地對靶部位行直接心肌血運重建術(shù)(DMR)，為心肌血運重建術(shù)的完善向前邁進了一步。
　　目前關(guān)于TMR和PTMR治療有效性、安全性和可行性的大規(guī)模臨床試驗愈來愈多，一項來自多中心的TMLR治療晚期冠心病的臨床試驗[3]，共治療200例患者，參加定期隨訪者175例，平均年齡為60±11歲，曾至少一次行CABG治療者占80%(140/175)，曾行PTCA治療者占36%(63/175)，應用SPECT核素灌注掃描評價心肌缺血范圍及可逆性缺損區(qū)域，利用800WCO2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌。隨訪資料顯示：圍手術(shù)期死亡率為8%，術(shù)前、術(shù)后3月、6月及12月心絞痛分級分別為3.8±0.4、1.5±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2級(P=0.0001);心肌缺損為5.1±3.4、4.4±3.5、2.9±3.0(P=0.005)、2.8±3.4(P=0.005)。TMLR術(shù)前一年患者因心絞痛發(fā)作平均住院次數(shù)為2.5±1.7;術(shù)后一年降至0.3±7.0(P=0.00002)。結(jié)果提示TMLR治療不僅可減輕心絞痛發(fā)作次數(shù)和程度而且可明顯改善嚴重冠狀動脈疾病的心肌灌注。
　　Keith A等[4]隨訪了70例不能行CABG治療患難治性心絞痛而行TMLR治療的患者，平均年齡為63±10歲，術(shù)前89%的患者為不穩(wěn)定心絞痛、78%的患者曾患心肌梗死、38%的患者至少行一次PTCA、82%的患者至少行一次CABG治療、心絞痛分級為3.8±0.4級。隨訪34±9月：心絞痛平均改善1.4±1.2級，23%的患者心絞痛消失，58%的患者術(shù)后3年內(nèi)心絞痛為1~2級;24月踏車試驗顯示運動耐力增加了28%(P=0.003);1年的生存率為84%，3年的生存率為78%，長期的死亡率無明顯增加。進一步肯定了其遠期療效。
　　在1999年3 月召開的美國心臟病學會(ACC)年會上，馬薩諸塞州總醫(yī)院(MGH)Oesterle醫(yī)師等報告了PTMR遠期療效的隨訪結(jié)果：共納入美國和英國13個醫(yī)學中心的211例不適于接受CABG和PTCA的患Ⅲ或Ⅳ級心絞痛患者被隨機分為兩組，一組接受PTMR加標準藥物治療;另一組單純接受標準藥物治療(標準藥物治療為在β阻滯劑、鈣通道阻滯劑及硝酸鹽類中任選二種，劑量為*大可耐受聯(lián)合用藥量)。接受PTMR治療的三分之二病人心絞痛等級改善到Ⅰ-Ⅱ級，而對照組中僅 6%的病人獲同樣改善;在術(shù)后6月時，PTMR組病人的踏車運動耐力增加45%，而對照組僅增加5%。證實了此方法可有效地緩解晚期冠心病患者的心絞痛癥狀，提高患者的勞動耐力，從而改善其生活質(zhì)量，但同單純藥物治療相比尚沒有支持其可增加患者心功能和降低患者死亡率的臨床依據(jù)。
　　一項旨在了解TMR治療有效性和安全性的多中心前瞻性臨床試驗[6]將112例心絞痛為4級的難治患者隨機分為兩組(保證兩組患者的齊同可比性)：一組接受TMLR治療;另一組予以*大量藥物治療。TMLR治療組30天的死亡率和心肌梗死發(fā)生率均為零;隨訪6月時，TMLR治療組死亡率為3.6%、非Q波心肌梗死的發(fā)生率為6%，另一組分別為3.5%、10%，兩組患者均未出現(xiàn)Q波心肌梗死、心絞痛分級分別為1.4±1.4和3.4±1.0級(P<0.001)，TMLR治療組78%的患者心絞痛改善大于2級而藥物治療組僅26%的患者獲同樣改善(P<0.001)。可見，對于難治性4級心絞痛患者同藥物治療相比TMLR治療可明顯地改善其癥狀但不降低其發(fā)病率和死亡率。

        責任編輯：季蕓    www.pndqq.cn     2011-1-21 18:02:16

文章來源：