降血壓掌握好兩個(gè)“度”

添加日期：2011年2月14日 閱讀：621

降血壓掌握好兩個(gè)“度”
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　　降壓治療的益處有目共睹。一項(xiàng)納入61項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析顯示，血壓每降低2 mmHg，腦卒中死亡和缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低10%和7%。但血壓下降“幅度”(即血壓目標(biāo)值)是否越低越好?血壓下降“速度”(即血壓降到目標(biāo)值所需的時(shí)間)是否越快越好?
　　(即血壓降到目標(biāo)值所需的時(shí)間)是否越快越好?
　　降壓治療的目的是*大程度地降低長(zhǎng)期心腦血管發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在降壓治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師既要依據(jù)指南，以循證醫(yī)學(xué)為鑒，又須遵循“個(gè)體化”治療原則，把握好降壓幅度和降壓速度，堅(jiān)持高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，才能更好地保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生。
　　降壓幅度
　　血壓是否降得越低越好?
　　高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)從“160/95 mmHg”演變?yōu)椤?40/90 mmHg”，直至此后“正常血壓高值”概念的提出，似乎體現(xiàn)了血壓“越低越好”的理念。然而，HOT研究(隨機(jī)研究)發(fā)現(xiàn)，舒張壓(DBP)降至平均82.6 mmHg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低了30%，收縮壓(SBP)從平均170 mmHg降至平均138.5 mmHg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低了22%，但臨床獲益并不隨著血壓的進(jìn)一步降低而增加。僅在糖尿病亞組中，與目標(biāo)DBP<90 mmHg者比較，DBP<80 mmHg患者的心血管事件發(fā)生率顯著降低了51%，心血管死亡率也顯著下降。因此，HOT研究表明，理想血壓應(yīng)低于138/83 mmHg，糖尿病患者的理想血壓水平則應(yīng)更低。
　　但是血壓并非降得越低越好，過(guò)度降壓也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。在ONTARGET研究(隨機(jī)研究)中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合用藥組雖然較單藥組血壓下降了1.5/0.8 mmHg，但未進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而導(dǎo)致癥狀性低血壓和腎功能不全發(fā)生率明顯增高。而莫蘭德(Molander)等人對(duì)348例85歲以上的老老年人群進(jìn)行4年隨訪后發(fā)現(xiàn)，SBP≤120 mmHg者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，癡呆風(fēng)險(xiǎn)高于SBP≥160 mmHg者。SBP≤120 mmHg、SBP為140 mmHg ~160 mmHg和SBP>160 mmHg者的死亡率分別為81.4%、46.6%和47.2%(P<0.001)。Cox回歸分析顯示，SBP≤120 mmHg是4年總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。
　　降壓應(yīng)“適可而止”
　　某些情況下，血壓與心血管事件發(fā)生的關(guān)系呈J形或U形曲線。
　　INVEST研究(前瞻性隨機(jī)研究)結(jié)果顯示，DBP<70 mmHg人群的冠心病和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。IDNT研究(隨機(jī)雙盲研究)發(fā)現(xiàn)，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死發(fā)生率顯著增加。因此，可以認(rèn)為J形曲線是存在的，對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者，SBP勿降至150 mmHg。急性腦血管病患者的死亡率與血壓呈U形曲線。高血壓腦出血患者的血壓應(yīng)控制在161~199/ 91~109 mmHg，可明顯改善其神經(jīng)功能缺損，預(yù)后好于血壓降至正�；蜓獕焊哂�200/110 mmHg的患者。
　　**觀點(diǎn)
　　2007年歐洲高血壓指南：應(yīng)將血壓治療目標(biāo)值設(shè)為140/90 mmHg以下，如患者可耐受，可進(jìn)一步降低血壓。冠心病、糖尿病和腎臟損害患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)低于130/80 mmHg，蛋白尿和高齡患者接受降壓治療的血壓目標(biāo)值分別為125/75 mmHg和150/90 mmHg。
　　血壓降低閾值應(yīng)以個(gè)體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險(xiǎn)水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。
　　降壓速度
　　血壓是否降得越快越好?
　　各國(guó)高血壓防治指南均明確指出，高血壓治療的根本目標(biāo)為降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而降壓達(dá)標(biāo)是獲益的前提和關(guān)鍵。但在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)把血壓降下來(lái)更好?一直沒(méi)有明確答案。
　　快速降壓達(dá)標(biāo)觀念的提出主要基于VALUE研究(隨機(jī)雙盲研究)。該研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論接受苯磺酸氨氯地平或纈沙坦治療的高危高血壓患者中，治療6個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)者的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小于血壓不達(dá)標(biāo)者。而且進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后，SBP下降≥10 mmHg組的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。但是不是血壓降得越快越好呢?答案應(yīng)該是否定的。
　　1995年的短效鈣通道阻滯劑風(fēng)波，令人記憶猶新，不應(yīng)重蹈覆轍。隨后，2008年的數(shù)項(xiàng)大型臨床研究表明，快速降壓不僅無(wú)益，反而會(huì)增加心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
　　PRoFESS研究(隨機(jī)雙盲研究)結(jié)果顯示，與安慰劑相比，腦卒中發(fā)病平均15天后患者接受替米沙坦或安慰劑治療，替米沙坦使血壓下降了3.8/2.0 mmHg，但未能顯著降低再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，苯磺酸氨氯地平減少冠心病、心肌梗死事件的療效與ACEI相似(如ALLHAT研究),在降低心肌梗死發(fā)生率方面優(yōu)于ARB (如VALUE研究)。
　　切記“欲速則不達(dá)”
　　快速降壓的危害包括使心率加快以及冠狀動(dòng)脈和腦血管供血不足。
　　過(guò)快降壓導(dǎo)致心率加快 當(dāng)血壓快速下降后，動(dòng)脈壓力感受器和心血管中樞興奮交感神經(jīng)并抑制心臟迷走神經(jīng)，導(dǎo)致患者心率加快以校正血壓下降，而心率增快是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BEAUTIFUL研究(隨機(jī)雙盲研究)證實(shí)，基礎(chǔ)心率>70次/分的心功能不全患者心血管死亡、心力衰竭入院、急性心肌梗死入院和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)分別增加34%、53%、46%和38%。減緩心率可顯著降低心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭和猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。法國(guó)一項(xiàng)研究表明，在5年隨訪期間平均心率減少4次/分，心血管風(fēng)險(xiǎn)可降低29%(P=0.003)，基礎(chǔ)心率>70次/分且隨訪期間平均心率增加3次/分，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加1.64倍(P<0.0001)，可見，即使是心率的微小變化，也會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心臟損害。
　　過(guò)快降壓影響心腦供血 如降壓速度過(guò)快，將影響冠狀動(dòng)脈和腦部血管的灌注。腦血管和冠狀動(dòng)脈均存在一定的自我調(diào)節(jié)能力，一定范圍內(nèi)的冠脈壓或腦灌注壓可維持相對(duì)衡定的腦血流或冠脈血流，保證腦部和心臟充足的血流供應(yīng)。當(dāng)壓力升高至一定程度時(shí)，突破了腦血管*大調(diào)節(jié)能力，可導(dǎo)致腦部過(guò)度灌注，甚至誘發(fā)腦水腫和腦出血;當(dāng)壓力下降至一定程度時(shí)，血管處于*大擴(kuò)張狀態(tài)，仍難以維持心腦供血，誘發(fā)頭暈、心絞痛甚至心肌梗死和腦梗塞。
　　在正常情況下，血管的自我調(diào)節(jié)范圍較大，即使血壓明顯變化也不易引起器官血供不足，但對(duì)于慢性高血壓，尤其是合并腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者，其血壓的自我調(diào)節(jié)曲線右移，此時(shí)，冠狀動(dòng)脈壓或腦灌注壓低至一定閾值，則會(huì)引起臟器供血不足。冠狀動(dòng)脈狹窄合并心率增快和左室肥厚患者的冠狀動(dòng)脈血流貯備進(jìn)一步降低，對(duì)此類患者，更需要注意和緩降壓。急性腦卒中患者的血壓與腦血流呈線性關(guān)系，血壓的小幅度降低即可引起腦血流減少，而要使急性腦卒中患者的腦血管自我調(diào)節(jié)能力恢復(fù)至少需要6個(gè)月，這可能是腦卒中后降壓不宜過(guò)快，血壓不宜降得過(guò)低的一個(gè)主要原因。
　　個(gè)體化降壓 對(duì)于高血壓急癥患者，須立即靜脈使用降壓藥物，使血壓在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)迅速下降20%~25%;對(duì)于合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)使血壓快速下降;對(duì)于高血壓次急癥的患者，可口服降壓藥物使血壓在數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)降低20%~25%;對(duì)于年輕、高血壓病程較短的單純高血壓患者，降壓速度可稍快;對(duì)于老年人、高血壓病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害的心腦血管病患者，降壓宜和緩，一般在2~3個(gè)月內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)為宜。
　　**觀點(diǎn)
　　2005年《中國(guó)高血壓防治指南》：大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，有益于降低遠(yuǎn)期事件發(fā)生率。
　　2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)關(guān)于高血壓合并冠心病的降壓治療建議：對(duì)于所處冠心病不同階段(包括合并冠心病危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征)的高血壓患者，均應(yīng)和緩降壓，確保DBP不低于60 mmHg。
　　2007年歐洲高血壓指南：對(duì)于合并少于2個(gè)危險(xiǎn)因素的1級(jí)或2級(jí)高血壓患者，應(yīng)在改善其生活方式數(shù)周或數(shù)月后，血壓未得到控制的情況下，再開始降壓治療。
　　2003年日本高血壓指南：老年人群的血壓應(yīng)在2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)。

        責(zé)任編輯：季蕓    www.pndqq.cn     2011-2-14 16:06:01

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