別再覬覦醫(yī)保資金了！用這些方法只會(huì)引火自焚

添加日期：2018年5月22日 閱讀：1339

日前，媒體紛紛聚焦報(bào)道了多地系列醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)，如：不掃追溯碼或?qū)⒈蝗∠�定點(diǎn)資格;利用人工智能推進(jìn)人臉識(shí)別;建立信用檔案跟蹤機(jī)制等等。有讀者評(píng)論認(rèn)為，“就這一個(gè)醫(yī)保問題整多少年了，還整不明白”，不禁讓人深思。

的確，多少年來醫(yī)保部門和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)/參保人一直玩著“官兵捉賊”的游戲，忽而明查**，忽而各種限制，忽而各種黑科技，就是無法杜絕“違規(guī)”現(xiàn)象。筆者感覺，如果不再造機(jī)制架構(gòu)，再多的折騰都無法解決這一老大難問題。



多方管理思路為何南轅北轍?

先說個(gè)結(jié)論：筆者感覺當(dāng)前醫(yī)保參與各方的利益追求是不一致的，因此各方行為方式也南轅北轍，與頂層醫(yī)保設(shè)計(jì)思路沖突。

首先，醫(yī)保本來是為參保人員服務(wù)，而參保人員通過醫(yī)保制度得以在生病時(shí)享受遠(yuǎn)超出自付金額的醫(yī)保報(bào)銷，雙方利益本來應(yīng)該高度一致。但在執(zhí)行過程中，個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員的利益發(fā)生了對(duì)立。具體說來就是耳熟能詳?shù)膫�(gè)人賬戶使用限制，雖然各地限制政策尺度不一，但是名為個(gè)人財(cái)產(chǎn)的醫(yī)保個(gè)人賬戶卻無法自主使用，在這點(diǎn)上卻是一致的。

從醫(yī)保的角度講，個(gè)人賬戶里的錢屬于醫(yī)保資金，如果不加以控制，很容易影響醫(yī)保基金池，導(dǎo)致結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。但從參保人員的角度看，醫(yī)保個(gè)人賬戶和私人錢包無非就是自己左邊的錢包或是右邊的錢包而已。如果按醫(yī)保規(guī)定支出，就得更多地?cái)D占自己本可自由支配的現(xiàn)金，減少其他方面支出的選擇余地，同時(shí)醫(yī)保資金卻相對(duì)“閑置”。而且個(gè)人賬戶內(nèi)資金有限，真正遇到大病時(shí)也起不到太大作用，從使用感受來講，如果平時(shí)能夠隨意支配，“獲得感”肯定更強(qiáng)些。

藥店該如何看待醫(yī)保資金?

為解決這一問題，筆者是贊同某些地區(qū)將其納入門診統(tǒng)籌，或是用于大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的辦法，這樣一方面“斷”了參保人員不合理使用的念頭，同時(shí)保證了醫(yī)保資金的專款專用，并且在大病到來之際，參保人員能真正見到實(shí)惠，這樣心理抗拒也會(huì)小很多。

當(dāng)然，這個(gè)方案是會(huì)被藥店行業(yè)視為極端不友好的。究其原因，個(gè)人賬戶的資金歷來被視為藥品零售行業(yè)神圣不可侵犯的奶酪。

但是捫心自問，藥店作為醫(yī)保定點(diǎn)單位，本來的作用是為參保人員提供購(gòu)藥方便，以及進(jìn)行醫(yī)保資金結(jié)算。醫(yī)保部門進(jìn)行授權(quán)的初衷是為了“以合理的價(jià)格提供盡可能好的藥”，而非刺激藥品銷售量的增加。但在藥店的利潤(rùn)主要靠加成的背景下，加上醫(yī)保報(bào)銷方案不是針對(duì)療效進(jìn)行考核，而是機(jī)械按銷售數(shù)量進(jìn)行結(jié)算，因此造成了藥店賣藥不重效果、考核更重銷量等現(xiàn)象。同時(shí)，花式套取醫(yī)保資金等現(xiàn)象屢見不鮮。

當(dāng)前，醫(yī)保資金的使用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按病種、按人頭、按床日等多種方式付費(fèi)，其核心思想是考核指標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本、以療效評(píng)價(jià)治療方案。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有處方點(diǎn)評(píng)、異常用藥監(jiān)控機(jī)制，并引進(jìn)了大數(shù)據(jù)人工智能分析系統(tǒng)，能自動(dòng)發(fā)現(xiàn)不合理用藥苗頭并進(jìn)行糾錯(cuò)。這些模式完全可能成為未來醫(yī)保部門對(duì)藥店進(jìn)行考核的趨勢(shì)�？梢栽O(shè)想，未來靠話術(shù)甚至忽悠推薦“聯(lián)合用藥”的方案是沒法通過智能審方系統(tǒng)的。因此，藥店行業(yè)還是應(yīng)盡早轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)保資金的視角，把真正的專業(yè)性擺到銷售方式的首位。

完善制度設(shè)計(jì)

從醫(yī)保設(shè)計(jì)的角度，*好也把藥店從藥品銷售者的定位轉(zhuǎn)向健康解決方案提供商，這樣讓藥店不用靠銷售差價(jià)來謀利生存，而可以靠收取專業(yè)服務(wù)費(fèi)來尋求發(fā)展。當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)不僅需要醫(yī)保報(bào)銷政策的調(diào)整，也需要對(duì)參保人員進(jìn)行教育、實(shí)現(xiàn)健康消費(fèi)理念的轉(zhuǎn)變。

此外，媒體的報(bào)道中還提到了對(duì)倒賣醫(yī)保藥品的查處問題。對(duì)于這個(gè)問題，筆者認(rèn)為需要分具體情況合理對(duì)待。

現(xiàn)實(shí)中，倒賣醫(yī)保藥品有兩種情形：一種是某些特權(quán)階級(jí)憑借公款醫(yī)療的漏洞，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀，把社會(huì)資源當(dāng)成私人提款機(jī)，大量開出用不著、吃不完的藥、特別是高價(jià)緊缺藥，之后到社會(huì)上倒賣謀利。對(duì)于這種情形，應(yīng)該通過醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)審核進(jìn)行篩查，其實(shí)不難發(fā)現(xiàn)問題，完全可以從源頭予以杜絕，不要凡事都把作為終端的藥店拿來反復(fù)折騰。

另一種情況是普通患者確有自用不完的藥品，特別是在救治某些急重癥時(shí)多方求藥，難免有過剩的情況發(fā)生。對(duì)于這些來源正規(guī)、品質(zhì)有保證的多余藥品，還是要從監(jiān)管制度上設(shè)計(jì)方便的回收渠道，以達(dá)到減少浪費(fèi)和污染、增加供應(yīng)渠道等多種目的。



責(zé)任編輯：趙帥超 www.pndqq.cn 2018-5-22 15:42:04

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